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    2020年貴定縣城鄉居民基本醫療保險政策解讀
    發布日期:2020-04-27 09:56 文章字號:

    貴定縣城鄉居民基本醫療保障及醫療保障扶貧

    政策解讀

    按照國家要求,為確保城鄉居民公平享有基本醫療保障,2019年貴州省將城鎮居民醫保和新農合兩項醫保制度整合為統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

    讓我們一起來了解一下吧!

    第一部分   參保登記及繳費

    一、不同人群,參保政策有哪些變化?

    城鄉居民醫保政策規定,所有城鄉居民都要參加城鄉居民醫保。參保費用包括個人繳費和政府資助,2020年普通城鄉居民個人參保繳費標準為250元。

    1、普通城鄉居民

    原則上在戶籍地參加城鄉居民醫保;

    未在戶籍地參保的異地常住人口(包括港澳臺同胞或者外國友人),可在居住地參加城鄉居民醫保。

    2、在校大中專學生

    在學校所在地參加城鄉居民醫保,由學校代收代繳。

    3、新生兒

    新生兒出生后90日內為其辦理參保登記和繳費。

    4、特殊人群

    ★建檔立卡貧困人口參保繳費時,政府資助的120 元由各級財政統一劃撥到醫?;饚?,個人只用繳納130元。

    溫馨提示:群眾不可以重復參加職工醫療保險,也不能在多個地方重復參加城鄉居民醫保。

    二、參保繳費時間有何規定?

    1、城鄉居民醫保個人按自然年度繳費,采用以集中征繳為主,零星繳費為補充的參保繳費方式。城鄉居民應在當年9月1日至12月31日集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用。2020年度集中征繳期延長至2020年3月底。

    2、在集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保費的參保個人,按次年個人繳費標準繳納,從次年1月1日起開始享受城鄉居民醫保待遇。

    3、未在集中征繳期參保的城鄉居民,可以通過零星繳費方式參保,按當年個人繳費標準和政府資助標準之和繳納參保費用,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

    溫馨提醒:請您一定要在規定的集中征繳期按時繳費,如果錯過了,不僅要多繳費(需要繳納770元:個人繳費部分250元+政府資助部分520元),而且繳費以后還要等60天才生效(生效之前發生的費用不予報銷)。因此,請您牢記并提醒身邊的親友,按時在你所在地集中征繳期內繳費。

    三、不受集中繳費期影響人員有哪些?

    1、新生兒出生當年實行動態參保政策,不受集中征繳期限制,按當年個人繳費標準繳納。監護人應當在新生兒出生后90日內為其辦理參保繳費手續。在出生后90日內參保繳費的,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇;超過90日的,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

    2、參加職工醫保的人員當年轉為參加城鄉居民醫保的,繳費標準為城鄉居民當年個人繳費標準。在職工醫保暫停繳費后60日內參加城鄉居民醫保,從繳費之日起享受城鄉居民醫保待遇;超過60日的,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

    3、建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保實行實時動態參保政策,按個人繳費標準繳納城鄉居民醫保費,并享受相應的資助參保政策。

    特別提示:繳費后,參保人員因各種原因提前終止城鄉居民醫保關系的,其所繳納的城鄉居民醫保費不予退還。

    第二部分  基本醫療保障

    一、普通門診

    遇享受期內,在二級及以下定點醫療機構發生的普通門診醫療費用,扣除個人自費部分、先行自付部分以后,剩余的醫療費用根據定點醫療機構的級別相對應的支付比例由基金支付。普通門診報銷不設起付標準。具體支付比例如下:

    項目

    村衛生室

    (社區衛生服務站

    一級醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

    二級醫療機構

    州外二級及以下定點醫院

    支付比例

    60%

    50%

    40%

    30%

    二、門診特殊病

    持《門診特殊病證》的參保人員,待遇享受期內,在指定的醫療機構發生的特殊疾病門診醫療費用,扣除個人自費部分、先行自付部分以后,超過起付標準以上部分,由基金按比例支付。特殊疾病門診報銷不設起付標準,根據疾病種類設立年度最高支付限額,基金支付比例如下:

    項目

    一級醫院(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

    二級

    醫院

    三級

    醫院

    經批準外出治療或購藥

    非經批準外出治療或購藥

    支付比例

    70%

    65%

    60%

    50%

    30%

    三、普通住院

    待遇享受期內,在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用,扣除個人自費部分、先行自付部分以后,超過起付標準以上部分由基金按比例支付。具體起付標準、基金支付比例如下:

    項目

    一級醫院(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)

    二級醫院

    三級醫院

    經批準省內轉院

    經批準省外轉院

    非經批準轉外就醫

    起付標準

    (元/次)

    100

    400

    800

    1000

    1500

    1500

    支付比例

    80%

    75%

    65%

    55%

    55%

    30%

    四、重大疾病

    目前我州對0-18歲兒童先天性心臟病、0-18歲兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、血友病B、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等25個重大疾病實行定點救治,按定(限)額標準支付。

    特別提示:年度內,城鄉居民醫保統籌基金(不含大病保險)年度累計最高支付限額25萬元。最高支付限額以上醫療費用城鄉居民醫?;鸩挥柚Ц?。

    第三部分  大病保險

    一個自然年度內,您所發生的特殊疾病門診、普通住院和重大疾病救治的政策范圍內醫療費用,在基本醫療保險統籌基金支付后,個人累計負擔部分超過大病保險起付線(7000元)以上的,由大病保險分段進行支付,最低檔不低于60%。大病保險年度最高支付限額為25萬元。具體標準如下:

    2020年黔南州城鄉居民醫保大病商保報銷比例

    黔南州2020年城鄉居民醫保(大病商保)報銷標準

    標準

    起付線

    納入計算費用

    分段標準

    報銷比例

    封頂線

    一般人員


    7000(年度內扣減一次)

    基本醫保報銷后,進入個人累計自付醫療費用

    年度起付線以上-<=35000

    60%

    250000(報銷金額)

    35000-<=70000

    70%

    70000-<=140000

    80%

    140000>9999999

    85%

    特殊人員

    3500(年度內扣減一次)

    基本醫保報銷后,進入個人累計自付醫療費用

    年度起付線以上-<=35000

    65%

    不封頂(報銷金額)

    35000-<=70000

    75%

    70000-<=140000

    85%

    140000>9999999

    90%

    特殊人員指:

    1.特困供養人員

    2.二十世紀六十年代初精減退職老職工

    3.家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者

    4.最低生活保障家庭成員

    5.建檔立卡貧困人口

    6.艾滋病人和艾滋病機會性感染者

    7.享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人)

    8.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者

    第四部分  醫療救助

    一、醫療救助對象有哪些?

    1.特困供養人員;

    2.二十世紀六十年代初精減退職老職工;

    3.家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者;

    4.最低生活保障家庭成員;

    5.精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者;

    6.艾滋病人和艾滋病機會性感染者;

    7.享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人)。一至六級殘疾軍人參照相關規定執行;

    8.低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者,即:老年人為年齡在60歲以上(含60歲)、未成年人為年齡18歲以下(不含18歲)、重度殘疾人為殘疾等級為一級或二級的對象;低收入家庭為月人均收入或年人均純收入高于當地最低生活保障標準,但不高出2倍的家庭,具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦;

    9.因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者,即:因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費超過家庭前12個月總收入50%以上的,具體認定參照低收入、低保政策及程序申辦;

    10.縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

    二、醫療救助的方式有哪些?

    資助參保,門診醫療救助,基本住院醫療救助,重特大疾病醫療救助

    三、哪些疾病可申請重特大疾病醫療救助?

    黔南州規定的48種重大疾病病種。

    四、救助標準及封頂線

    醫療救助對象患重特大疾病就醫產生的個人自付合規住院費用,先按基本住院救助比例予以救助,對超過年度基本住院救助封頂線3.5萬元且尚未實施救助的部分,救助比例提高5個百分點,但最高救助比例不超過100%。重特大疾病住院年度救助封頂線為5萬元。

    第五部分  就醫報銷

    一、基本醫保在哪里報銷?

    在開通直補的定點醫療機構就診,患者憑身份證(無身份證的提供戶口簿)即可在定點醫療機構直接結算,只需支付應當由個人負擔的部分,應由醫?;鹬Ц兜牟糠?,由定點醫療機構與醫保部門結算。

    如果您是在未開通即時結算的各級公立定點醫療機構就診,所產生的醫療費用先由本人墊付,由患者或患者家屬持報銷資料到參保地鄉鎮衛生院醫保窗口辦理報銷。

    二、州級及州外住院是否需要辦理轉院手續?

    需要的。參?;颊咭虿∏樾枰缴霞壎c醫療機構住院的,按照城鄉醫保轉診轉院程序辦理網上轉診轉院手續。

    特別提醒:如果您未按規定辦理轉診轉院或登記備案產生的住院合規醫療費用,基本醫保和大病保險均不能享受正常報銷比例,只能按非經批準轉外報銷比例報銷。

    三、如何辦理異地居住就醫備案?

    如果您是長期在黔南州外居住,應憑本人居民身份證、異地居住證明、外出務工證明,填寫《城鄉居民醫療保險異地就醫備案登記表》辦理異地居住就醫備案登記,按照統籌區內同類級別定點醫療機構支付政策執行。備案后,異地發生的非直接結算的醫療費用個人自行墊付,回來后相關資料交參保地鄉鎮衛生院審核報銷。

    特別提醒:如果您未按規定備案產生的異地住院合規醫療費用,是不能享受正常報銷比例,只能按非經批準轉外就醫報銷比例報銷。

    四、醫療救助報銷如何辦理?

    縣域內定點醫療機構就診的救助對象,出院結算時均享受“一站式”即時結算,醫療救助報銷資金直接減免,由醫療機構與醫保部門直接結算。

    縣域外公立(或簽約)醫院就醫住院,沒有享受“一站式”醫療救助的,由患者或患者家屬持報銷資料到社會事務辦申請辦理。建檔立卡貧困人口縣外經轉診(備案)醫療救助由患者或患者家屬持報銷資料到當地衛生院申請辦理。

    第六部分  建檔立卡貧困人口優惠政策

    一、建檔立卡貧困人口可享受大病專項救治,大病病種有哪些?

    答:對罹患食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童白血?。ê毙粤馨图毎籽『图毙栽缬琢<毎籽。┖蛢和忍煨孕呐K?。ê块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、法氏四聯癥以及合并兩種或以上的復雜性先心?。?、白內障等疾病的建檔立卡貧困人口,按照救治保障政策、救治工作流程等實施規范救治,確保建檔立卡貧困人口大病專項救治對象應治盡治。

    二、建檔立卡貧困人口享有哪些優惠政策?

    建檔立卡貧困人口優惠政策:如果您是建檔立卡貧困人員或特困供養人員,大病保險起付標準在普通居民基礎上降低50%,各檔支付比例提高5個百分點,取消大病保險封頂線。

    三、什么是“先診療后付費”、“一站式”即時結算?

    “先診療后付費”:建檔立卡貧困人口縣內醫保定點醫療機構住院,免收住院押金,和醫院簽署先診療后付費協議,只需在出院時結算個人自付部分即可?!耙徽臼健保嚎h外醫保定點醫療機構住院,經轉診備案,出院后持住院結賬發票、費用清單、出院小結、和個人有效身份證明、一卡通等到戶籍所在地衛生院“一站式”結算醫療救助支付部分。

    第七部分    醫保不予報銷的項目

    一、城鄉居民醫保參保人員在非定點醫療機構就診(急診除外)所發生醫療費用,城鄉居民醫?;鸩挥柚Ц?。

    二、參保人員因無第三責任人的意外傷害所發生的政策范圍內醫療費用納入城鄉居民醫保支付范圍。如有第三方責任的,醫保不予報銷。

    三、超出基本醫療保險診療目錄、藥品目錄、醫療服務設施目錄以外的醫藥費用。

    四、服務項目類

    1.就(轉)診交通費、救護車費、取暖(降溫)費、電視、電話、空調、電爐(微波爐)、煤氣、電冰箱等醫療服務設施費用。

    2.病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等。

    3.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、自請特別護理費、家庭病床費、生活服務費、陪護費、護工費、輸血互助金、儲血費、門診煎藥費、中藥加工費等。

    4.其他特需醫療服務項目。

    五、非疾病治療項目類

    1.各種美容、健美項目,如潔齒、色斑牙、黃黑牙、除皺、脫毛、雀斑、粉刺、平疣、痤瘡、祛斑、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、隆鼻、酒窩再造、單眼皮改雙眼皮、厚唇變薄唇、豐唇、按摩、唇裂修補術后整形術、減肥、增胖、增高、健美、戒煙等。

    2.各種非功能型整容、矯正矯形等非疾病醫療項目。如驗光配鏡、裝配義眼、隆乳、脂肪抽吸、變性、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正、鑲牙、牙正畸、假牙、正頜、牙列不整矯治、牙缺損、種植牙、烤磁牙、鼻畸形矯正、包皮過長、副乳等。

    3.糖尿病決策支持系統、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別檢查等診療項目。

    4.各種預防、保健性(除圍產期保健、傳染病防控檢查外)體檢項目,如疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等。

    5.各種醫療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、營養咨詢、疾病咨詢)、各種預測(包括中風預測、健康預測、疾病預測)、各種鑒定(司法鑒定、傷殘鑒定、醫療事故技術鑒定、親子鑒定)、健康指導等項目。

    六、診療設備及醫用材料類

    1.應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。

    2.眼鏡、義眼、健腦器、皮(鋼)背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

    3.各種家用檢查檢測儀(器)、治療儀(器)、理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械。

    4.物價規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

    七、治療項目類

    1.各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關手術等。

    2.除肝、腎、肺、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞(骨髓、臍血)移植外的其他器官或組織移植術費用。

    3.前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內照射(血療)、麻醉手術后鎮痛新技術(止痛床)、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

    4.氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、保健性營養療法等輔助治療項目。

    5.各種不育(孕)癥、人工受孕、試管胚胎培植及植入、性功能障礙的診療項目。

    6.各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

    八、其他情形

    1.因打架、斗毆、吸毒、偷盜、搶劫等違法犯罪行為和酗酒、自殘、自殺等行為(精神疾病除外)所發生的醫療費用。

    2.境外所發生的醫療費用。

    3.不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的醫療費用。

    4.未納入物價政策管理和未取得收費項目許可的診療項目。

    5.因交通肇事、醫療事故、職業病、工傷、意外傷害等應由第三方承擔的醫療費用。

    詳細政策可咨詢:0854-5220067 ,0854-4956586。

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